Pflegedokumentation: Definition und Inhalte

Die Pflegedokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil bei der Pflege und Betreuung von Patienten/-innen. Sie dient hierbei als wichtiges Instrument zur Erfassung und Dokumentation der individuellen Pflegebedürfnisse und des Gesundheitszustandes. Im Rahmen des zunehmenden Fachkräftemangels und der steigenden Anforderung an die Qualität der Pflege ist daher auch die zeitnahe und effiziente Pflegedokumentation von entscheidender Bedeutung. Dabei sind auch die rechtlichen und ethischen Aspekte der Dokumentation zu berücksichtigen.

Im folgenden Beitrag werden die Inhalte, Herausforderungen und Vorteile der Pflegedokumentation in der Schweiz diskutiert und Empfehlungen für eine effektive Umsetzung gegeben.

Pflegedokumentation – Definition

Die Pflegedokumentation ist die systematische Erfassung und Dokumentation von Pflegeprozessen und -ergebnissen. Hierbei werden alle relevanten Informationen über den Gesundheitszustand und die Pflegebedürfnisse eines/-r Patienten/-in festgehalten. Hierzu zählen beispielsweise die Anamnese, die Pflegeplanung und die Pflegeinterventionen sowie die Beobachtungen und Bewertungen durch das Pflegepersonal.

Im Rahmen des definierten Pflegeprozesses geht dabei die Pflegedokumentation der Evaluation voraus. Die Evaluation der Situation ermöglicht demnach die Definition eines IST-Zustandes. Dieser dient wiederum als Grundlage für die Zielsetzung, die mit der Pflege und allen damit einhergehenden Massnahmen erreicht werden soll. Die Pflegedokumentation ist somit ein essenzieller Bestandteil im Prozess und sichert die Pflegequalität. Darüber hinaus sind Angehörige von Gesundheits- und Krankenberufen grundsätzlich zur lückenlosen Dokumentation verpflichtet.

Die Pflegedokumentation ermöglicht es Pflegefachpersonen weiterhin, beispielsweise die Pflegeplanung und -durchführung zu koordinieren, zu überwachen und ebenfalls zu evaluieren. Darüber hinaus stellt sie eine wichtige Kommunikationsgrundlage zwischen den verschiedenen an der Pflege beteiligten Personen dar.

Ausserdem unterstützt diese die Qualitätssicherung und die kontinuierliche Verbesserung der Pflege. Durch die systematische Dokumentation können Pflegefachpersonen den Pflegeprozess dabei nicht nur besser koordinieren, sondern auch auf Veränderungen am Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person schnell und effektiv reagieren.

Pflegedokumentation – Inhalte

Die Pflegedokumentation dient der Erfassung von Daten und der Kommunikation zwischen Pflegefachpersonen untereinander sowie mit anderen Berufsgruppen. Die Dokumentation beinhaltet hierbei in der Regel Folgendes:

• Stammblatt: Dieses enthält wichtige Daten, beispielsweise persönliche Daten oder Informationen zur Erreichbarkeit von Angehörigen bei Rückfragen.
• Grundpflegenachweise: Jede Schicht hat bestimmte Aufgaben im Rahmen der Grundpflege abzuarbeiten. Diese werden im Grundpflegenachweis pro Schicht erfasst.
• Medizinische Massnahmen: Alle pflegerischen und medizinischen Massnahmen werden dokumentiert.
• Medikamente: Die Gabe der erforderlichen Medikamente wird in der Pflegedokumentation in Form eines Medikamentenplans festgehalten.
• Visitenblatt: Anordnungen oder Vereinbarungen aus der Visite, werden hier dokumentiert.
• Fähigkeiten in Bezug auf die AEDL: zu den Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) gehören beispielsweise das Kommunizieren, sich zu bewegen, zu essen und zu trinken oder auch sich anzukleiden.
• Berichte
• Optionen im Bedarfsfall: sollten darüber hinaus noch spezielle weitere Blätter erforderlich sein (zum Beispiel zur Erfassung der Inkontinenzversorgung oder der Diabetesüberwachung) finden sich auch diese in der Pflegedokumentation

Darüber hinaus können auch weitere Aspekte dokumentiert werden. Beispielsweise zählen die Dokumentation zur Sturzprävention oder zur Dekubitusprophylaxe zu den Sonderelementen der Pflegedokumentation. Auch die Kommunikation mit anderen Fachpersonen sowie die Zusammenarbeit mit dem/-r Patienten/-in und dessen/deren Angehörigen können Bestandteil der Dokumentation sein.

Pflegedokumentation – Anforderungen

Im Pflegeprozess ist die korrekte Pflegedokumentation unter Einhaltung der verschiedenen Anforderungen essenziell. Sie dient nicht nur der Erfassung aller Massnahmen und Ereignisse im Rahmen der Pflege von Patienten/-innen. Auch eine Evaluation der eingeleiteten Massnahmen zur Erreichung des individuellen Pflegeziels ist nur mit Hilfe einer umfassenden und korrekten Pflegedokumentation möglich.

Die Anforderungen sind daher für alle Mitwirkenden zu beachten, denn häufig erfolgt eine qualitativ hochwertige Pflege durch mehr als eine Person oder sogar verschiedene Berufsgruppen. Damit mit Hilfe der Pflegedokumentation tatsächlich die Qualität der Pflege steigt, sind einige grundsätzliche Dinge zu beachten. Dazu gehört es unter anderem, genau und treffend zu formulieren, hierbei gleichzeitig aber wertfrei zu bleiben.

Die Dokumentation sollte nach Möglichkeit ausserdem in Fachsprache und kontinuierlich erfolgen, damit eine interdisziplinäre Zusammenarbeit problemlos möglich ist und auch nachfolgende Schichten alle relevanten sowie aktuellen Informationen erhält. Grundsätzlich sind Grammatik und Fachsprache jedoch weniger wichtig als die entsprechenden Inhalte.

Was wurde warum gemacht? Welche Hilfsmittel wurden genutzt? Wann und wie oft wurde etwas gemacht und welche Wirkung haben die Handlungen gehabt? Diese und weitere Informationen müssen im Rahmen der Pflegedokumentation ebenfalls festgehalten werden, genauso wie besondere Vorkommnisse und die Reaktionen der Fachkraft hierauf.

Denn nur eine kontinuierliche Dokumentation lässt auch Rückschlüsse auf die Qualität der Versorgung zu und bietet die Gelegenheit Prozesse zu evaluieren und bei Bedarf zu optimieren. Dabei gilt es kurze und knappe Formulierungen zu finden, die dem/-r Leser/in auch die Gelegenheit geben, Sachverhalte zügig zu erfassen. Auch unklare oder uneindeutige Aussagen sollten möglichst vermieden werden, um Missverständnissen vorzubeugen. Bei der Eintragung zusätzlich wichtig, ist auch, dass diese dokumentenecht erfolgt. Im Arbeitsalltag bedeutet dies unter anderem:

• Fehleinträge sind lesbar durchzustreichen
• Änderungen/ Entfernungen erfolgen nicht mit Tipp-Ex
• Berichtsblätter sind chronologisch zu nummerieren
• Keine Leerzeilen (bei Papierform)
• Alle Einträge enthalten Datum, Uhrzeit und Handzeichen der Fachperson

Pflegedokumentation – Rechtliche Situation in der Schweiz

Die Pflegedokumentation ist auch in der Schweiz gesetzlich vorgeschrieben. Sie besteht dabei nicht nur gegenüber dem/-r Patienten/-in und der Aufsichtsbehörde, sondern dient darüber hinaus auch dem Krankenversicherer zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle.

Die rechtlichen Grundlagen sind dabei in einer Vielzahl von verschiedenen Gesetzen festgehalten. Beispielsweise ist das Recht auf Leben und persönliche Freiheit in der Bundesverfassung verankert und bildet eine elementare Grundlage des Umgangs in der Pflege und damit auch der Pflegedokumentation. Allerdings gibt es kein spezifisches Gesetz, das allein die rechtlichen Rahmenbedingungen für die gesamte Pflegedokumentation konkret festlegt.

Artikel 26 GesG (Gesundheitsgesetz) beispielsweise befasst sich jedoch ausführlich mit der Dokumentationspflicht und den damit verbundenen Anforderungen an die Datengewinnung und -speicherung.

Darüber hinaus bilden verschiedene Gesetzestexte sowohl auf Bundes- als auch auf Kantonsebene den juristischen Rahmen für die Pflegedokumentation. Zum Beispiel schreibt Artikel 32 in Verbindung mit Artikel 25 KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) vor, dass die Dokumentation der Krankenversicherung dient, die Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit durchgeführter Pflegemassnahmen nachzuweisen.

Je nach individueller Situation können daher verschiedene Gesetzestexte von Relevanz sein. Der Umgang mit bestimmten Medikamenten ist zum Beispiel im Betäubungsmittel- oder Heilmittelgesetz (BetMG; HMG) festgelegt. Die Verwaltung und Archivierung sensibler Daten hingegen werden durch das Datenschutzgesetz geregelt. Im Strafgesetzbuch (StGB) werden im Bedarfsfall Straftaten oder Verletzungen des Berufsgeheimnisses reglementiert.

Über Gesetzestexte leiten sich auch aus Standesregeln und Richtlinien auf institutioneller Ebene die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Pflegedokumentation ab.

Pflegedokumentation – Einsatzorte

Die Pflegedokumentation kommt grundsätzlich überall dort zum Einsatz, wo Patienten/-innen gepflegt werden. Sie dient dabei auch der Ermittlung und Kalkulation einer korrekten Finanzierung der Pflege. Typische Einsatzorte für die Pflegedokumentation sind Spitäler, Alten- und Pflegeheime und Hospize, aber auch im Bereich der häuslichen oder ambulanten Pflege wird dokumentiert.

Je nachdem in welchem Setting die Pflegedokumentation dabei zum Einsatz kommt, kann sie unterschiedliche Elemente beinhalten. Inhaltlich und strukturell kann sich die Dokumentation also abhängig vom Einsatzort voneinander unterscheiden, zur Wahrung der gesetzlichen Rahmenbedingungen sind allerdings bestimmte Inhalte verpflichtend. In der Regel beinhaltet diese somit grundlegende Informationen über den/die Patienten/-in oder Bewohner/in. Dazu gehören:

• persönliche Daten
• aktueller Gesundheitszustand
• medizinische und pflegerische Diagnostik
• benötigte Medikamente (sofern dies der Fall ist)
• geplante Pflege und Behandlung
• Pflegeverlauf
• Veränderungen des Gesundheitszustandes

Erfassungsformen

Allgemein gibt es mehrere Möglichkeiten die Daten und Inhalte im Zusammenhang mit der Pflegedokumentation zu erfassen. Der klassische Weg besteht dabei in der Papierform. Die Patientenakten sind in der entsprechenden Pflegeeinrichtung archiviert und alle Eintragungen werden hierin handschriftlich vorgenommen. Häufig werden hierfür vorgefertigte Templates genutzt, welche einerseits für die Vollständigkeit der zu erfassenden Daten sorgen und andererseits auch den Arbeitsprozess beschleunigen. Darüber hinaus wissen auf diese Art alle pflegende Beteiligten immer genau, welche Daten an welchem Ort in den Unterlagen zu dokumentieren sind beziehungsweise gefunden werden können.

Viele Einrichtungen steigen nach und nach jedoch auf elektronische Erfassungssysteme um. Diese haben den Vorteil wesentlich einfacher zu sein und platzarmer archiviert werden zu können. Ausserdem kann in der Regel von jedem verfügbaren Computer aus auf die Pflegedokumentation zugegriffen werden. Dadurch ergibt sich neben der Ersparnis von Papier und Platz auch eine Zeitersparnis, da häufig nach den Dokumentationsunterlagen gesucht wird, wenn mehrere Beteiligte gleichzeitig daran arbeiten möchten.

Pflegedokumentation – Ziele

Die Ziele der Pflegedokumentation bestehen vor allen Dingen darin, alle Massnahmen zu erfassen, die im Rahmen des Pflegeprozesses zur Erreichung der individuellen Pflegeziele durchgeführt werden sowie langfristig notwendige Anpassungen entsprechend der Dokumentation zu ermöglichen.
Durch ersteres ergibt sich dabei eine Rechtssicherheit sowohl für die Pflegebedürftigen als auch die Pflegefachpersonen. Ausserdem wird der gesamte Prozess nachvollziehbar und transparent gestaltet und es kann eine Evaluation stattfinden, welche Rückschlüsse auf die Pflegeerfolge zulässt. Auch eine Kostenkalkulation zur Bedarfsermittlung wird hiermit ermöglicht.

Pflegedokumentation – Vorteile

Die Dokumentation der Pflege bietet verschiedene Vorteile. Hierzu gehören unter anderem die nachfolgenden Aspekte:

1. Kontinuität und Qualität: Die kontinuierliche Dokumentation des Pflegeprozesses stellt eine lückenlose Patientenversorgung sicher. Die Qualität der Pflege kann durch die regelmässige Dokumentation somit verbessert werden, denn sie ermöglicht eine gezielte Evaluierung und Optimierung der Pflegeleistungen und -massnahmen.
2. Kommunikation und Koordination: Die Pflegedokumentation ist ein wichtiger Bestandteil der Kommunikation und Koordination im interdisziplinären Team. So können Informationen schnell und unkompliziert ausgetauscht werden, was zu einer effektiven Zusammenarbeit führt.
3. Rechtliche Absicherung: Eine vollständige und korrekte Pflegedokumentation dient unter anderem der rechtlichen Absicherung im Falle von Haftungsfragen.
4. Transparenz: Die Dokumentation trägt zur Transparenz bei, da sie alle durchgeführten Massnahmen und Ergebnisse dokumentiert. Patienten/-innen sowie deren Angehörige, andere Fachdisziplinen oder behandelte Ärzte/-innen können hierdurch beispielsweise über den Fortschritt der Behandlung und den aktuellen Stand informieren.
5. Forschung: Die Pflegedokumentation kann auch im Rahmen von Forschung genutzt werden, um Trends und Entwicklungen zu analysieren und diese zu verbessern.

Pflegedokumentation – Probleme

Daneben gibt es allerdings auch eine Reihe von Problemen, die bei der Pflegedokumentation auftreten können. So kann diese unvollständig sein oder es fehlen wichtige Details, was wiederum zu Problemen bei der Patientenversorgung führen kann. Es ist ebenfalls möglich, dass verschiedene Pflegefachpersonen unterschiedliche Methoden verwenden, um Informationen zu dokumentieren. Dies kann zu Verwirrung bei den unterschiedlichen pflegenden Fachpersonen und inkonsistenten Aufzeichnungen führen.

Gerade der Faktor Zeit ist hierbei oft Ursache von Problemen oder Fehlerquellen. In vielen Fällen haben Pflegekräfte nicht genügend Zeit, um eine gründliche Dokumentation durchzuführen, was zu unvollständigen oder ungenauen Aufzeichnungen führen kann.

Neben den Problemen, die sich durch Zeitmangel oder individuelle Unterschiede zwischen den Pflegenden ergeben, können auch technische Probleme zu Schwierigkeiten führen. Beispielsweise behindern Systemausfälle oder Datenverlust den Workflow mitunter erheblich.

Der Faktor der ausreichenden Schulung spielt hier ebenfalls eine Rolle. Pflegefachpersonen, die nicht ausreichend in der Pflegedokumentation geschult sind, können hierdurch unter anderem Schwierigkeiten haben, wichtige Informationen korrekt festzuhalten oder eine angemessene Dokumentation durchzuführen.

Ausserdem müssen alle Dokumente den Datenschutzbestimmungen entsprechen und sicher aufbewahrt werden, was bei Zuwiderhandlungen massive rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen kann.

Probleme und Fehler bei den verschiedenen Pflegedokumentationen im Arbeitsalltag sowie zum Festhalten der Pflegemassnahmen können entsprechend vielfältig sein. Neben Faktoren wie dem Zeitmangel sind auch die technischen Ressourcen und der Mensch selbst mögliche Fehlerquellen. Wichtig ist hierbei, dass Einrichtungen und das Pflegefachpersonal sich darüber im Klaren sind, welche Probleme auftreten können. Nur dann ist es möglich passende Massnahmen zu ergreifen und Fehlerquellen zu minimieren.

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