Grundversicherung: Definition, Leistungen und Modelle

So wie in den meisten anderen europäischen Ländern, gilt auch in der Schweiz eine Krankenversicherungspflicht, die sogenannte Grundversicherung. Doch wer ist von dieser Pflicht betroffen? Gibt es Ausnahmen? Und welche Leistungen sind von der Grundversicherung abgedeckt? Alles Wissenswerte zur Grundversicherung der Krankenkassen in der Schweiz, klärt der folgende Beitrag.

Grundversicherung – Definition

In der Schweiz gilt gemäss des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) die Pflicht eine Grundversicherung abzuschliessen. Alle Schweizer Krankenkassen bieten dabei eine Grundversicherung mit exakt denselben Leistungen an. Insgesamt sind hier 57 Krankenkassen (Stand 2020) anerkannt. Das KVG schreibt dabei vor, dass der Leistungskatalog für die Grundversicherung identisch sein muss. Allerdings gibt es verschiedene Modelle zur Auswahl, wodurch Versicherte noch Teile der Monatsprämie einsparen können.

Von dieser Versicherungspflicht ist hierbei jede Person betroffen, die sich dauerhaft in der Schweiz niederlässt und in der Schweiz einer Beschäftigung nachgeht oder in bzw. aus der Schweiz eine Rente bezieht. Hierbei gilt, dass jedes Familienmitglied einzeln versichert sein muss und eine individuelle Prämie an die Krankenversicherung abführt. Allerdings gibt es auch Ausnahmefälle, in denen bestimmte Personengruppen von der Versicherungspflicht ausgenommen sind. Dazu zählen beispielsweise Personen, die zwar in der Schweiz wohnhaft sind, aber ihre Einkünfte (z.B. Rente oder Gehalt) ausschliesslich aus einem EU-Staat beziehen. Das Gleiche gilt für diejenigen, die bis zu einem Zeitraum von zwei Jahren aus einem EU-Staat in die Schweiz entsandt werden.

Auch wer sich ausschliesslich für eine Arztbehandlung oder Rehabilitation in der Schweiz aufhält, muss keine Grundversicherung abschliessen. Neben den genannten Ausnahmen, sind ebenfalls Mitarbeiter/innen und Mitglieder von diplomatischen, konsularischen oder anderen internationalen Organisationen mit Vorrechten nach internationalem Recht, von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen.

Grundversicherung – Die fünf Grundversicherungsmodelle

Es gibt fünf verschiedene Versicherungsmodelle innerhalb der Grundversicherung in der Schweiz. Dazu zählen das Standardmodell, das HMO-Modell (Health Maintenance Organization), das Hausarzt-Modell, das Telemed-Modell und das Netzwerkmodell.

Im Standardmodell gilt – im Gegensatz zu den anderen Modellen – die freie Arztwahl, weswegen die Prämien in der Regel vergleichsweise leicht höher ausfallen. Die Leistungen sind aber bei allen Anbietern gleich. Dennoch kann es Preisunterschiede zwischen diesen geben, daher lohnt sich in jedem Fall ein Vergleich. Das HMO-Modell verpflichtet die Versicherten im Krankheitsfall eine Gesundheitserhaltungsorganisation (Health Maintenance Organization) aufzusuchen. Eine HMO-Praxis muss allerdings bei dem jeweiligen Versicherer als solche registriert sein. Das Hausarztmodell als weitere Variante funktioniert ähnlich, wie das HMO-Modell. Versicherte suchen im Krankheitsfall statt einer HMO-Praxis immer zuerst eine/n Hausarzt/-ärztin auf, welche/r vorher beim Versicherer benannt werden muss. Ausnahmen gelten allerdings für Notfälle.

Im Telemed-Modell müssen Versicherte zunächst telefonische eine medizinische Beratung in Anspruch nehmen. Nur im Bedarfsfall erfolgt die Weiterleitung dann an eine/n Facharzt/-ärztin oder ein Spital. Für Personen, die selten erkranken oder sehr weite Anfahrtswege zum/-r nächsten Arzt/Ärztin haben, kann das Telemed-Modell durchaus sinnvoll sein. Im Netzwerkmodell, das einige Anbieter zur Verfügung stellen, gibt es für Versicherte häufig die Wahl zwischen verschiedenen Modellen. Beispielsweise kann dann im Krankheitsfall zwischen Telemedizin, HMO-Praxis oder registrierten Apotheken gewählt werden. Welches Modell im Einzelfall in Frage kommt, hängt von einigen individuellen Faktoren ab. Die Versicherer stellen daher auf ihren Internetpräsenzen häufig Vergleichsrechner zur Verfügung.

Grundversicherung – Leistungen

Innerhalb der Grundversicherung können Versicherte entsprechend zwischen den bis zu fünf verschiedenen Modellen wählen, die sich aufgrund der verschiedenen Leistungen unterscheiden und dadurch die Möglichkeit zu Einsparungen bieten. Grundsätzlich sind Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft versichert. Dazu zählen ärztliche Behandlungen (auch bei Spezialisten) in der gesamten Schweiz, Spitalbehandlungen in der Allgemeinabteilung des Spitals des Wohnkantons, Beteiligung an Behandlungskosten, im Notfall auch ausserhalb der Schweiz, sowie die Übernahme der Kosten für Medikamente, Laborbehandlungen oder Hilfsmittel. Welche Leistungen im Einzelfall abgedeckt sind und welche Beträge zugezahlt werden müssen, hängt vom gewählten Grundversicherungsmodell, der vereinbarten Franchise und dem Selbstbehalt ab.

Grundversicherung – Kosten

Im Durchschnitt aller Altersgruppen, Modelle, Anbieter und Franchisen hinweg, liegen die Prämien für die Grundversicherung in der Schweiz für das kommende Jahr (2023) bei monatlich circa 335 Franken. Dieser Betrag ist ein Durchschnittswert der abhängig von individuellen Faktoren stark variieren kann. Neben dem gewählten Versicherungsmodell, der vereinbarten Franchise und dem Selbstbehalt, hat zum Beispiel auch der Wohnort einen Einfluss auf die Höhe der Versicherungsprämie.

Franchise und Selbstbehalt

Neben der Versicherungsprämie fallen weitere Kosten bei der Grundversicherung an. Üblich ist eine Franchise. Diese beschreibt den Beitrag, den Versicherte selbst an ihren Gesundheitskosten bezahlen müssen. Je höher die Franchise gewählt wird, desto geringer fällt der Monatsbeitrag aus. Alle Kosten bis zur Höhe der gewählten Franchise, müssen jedoch von der versicherten Person vollständig selbst getragen werden. Erst darüber hinaus leistet der Versicherer.

Sobald die Kosten die vereinbarte Franchise übersteigen, muss nur noch ein Teil dieser – der sogenannte Selbstbehalt – von dem/-r Versicherten übernommen werden. Der Selbstbehalt beträgt dabei in der Regel 10 Prozent der Kosten und ist auf maximal 700 Franken pro Kalenderjahr begrenzt. Kosten die nach der Erreichung der vereinbarten Franchise und des maximalen Selbstbehaltes noch anfallen, werden dann komplett von der jeweiligen Krankenkasse übernommen.

Grundversicherung – Vor- und Nachteile

Der grösste Vorteil der Grundversicherung ist, dass alle in der Schweiz lebenden Personen im Krankheitsfall abgesichert sind. Allerdings ist diese Absicherung nicht gratis, sondern verursacht mitunter erhebliche Kosten. Neben der monatlichen Versicherungsprämie fallen auch, abhängig vom Versicherungsmodell, der Franchise und dem Selbstbehalt, Kosten für in Anspruch genommene Leistungen an. Für Spitalaufenthalte fällt ein Spitalkostenbeitrag in Höhe von fünfzehn Franken pro Tag an. Auch für Unfälle kann eine Kostenbeteiligung anfallen. Für bestimmte Fälle können daher Zusatzversicherungen durchaus sinnvoll sein.

Grundversicherung – Das müssen Grenzgänger beachten

Für Personen, die zwar in Europa leben, zum Arbeiten oder Studieren allerdings in die Schweiz pendeln, gelten besondere Bedingungen. Für die Grenzgänger aus den an die Schweiz grenzenden Ländern Frankreich, Italien, Österreich und Deutschland gilt, dass sie von der schweizerischen Versicherungspflicht befreit werden und im Wohnland versichert bleiben können. Aus allen anderen EU-Staaten sowie Island und Norwegen gilt, dass die Grundversicherung in der Regel in dem Land abzuschliessen ist, in dem gearbeitet wird. Wenn nicht erwerbstätige Personen im selben Haushalt leben, so müssen auch diese über die Schweizer Grundversicherung der Krankenkassen abgesichert werden.

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